miércoles, 26 de enero de 2011

Fracturas de Cadera

Introducción
Una fractura se define como la lesión de un hueso caracterizada por interrupción de la continuidad del tejido óseo(5). Aunque cualquier sitio de la cintura pélvica puede fracturarse, el término fractura de cadera se asocia comúnmente a la ruptura de alguno de los huesos que forman la articulación coxofemoral(11). Al igual que otras fracturas o luxaciones, pueden ser producto de impactos violentos (accidentes de tránsito) en donde el miembro inferior está recto y se produce una fuerza que se transmite hasta la cadera(6).

Las fracturas de la pelvis pueden ser especialmente peligrosas si lesionan los tejidos blandos, tales como los vasos sanguíneos, los nervios u otros órganos internos(6).



Fractura del Cuello del Fémur
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Incidencia

Las fracturas de cadera son particularmente frecuentes en personas mayores de 60 años, sobre todo en las mujeres, cuyos huesos suelen encontrarse débiles y frágiles debido a la osteoporosis(4,6,11) y a la tendencia de sufrir caídas. La incidencia está en aumento debido al incremento en la expectativa de vida(11).

En Costa Rica, las fracturas del cuello femoral junto con las de la muñeca, son las más frecuentes en los ancianos(4). En traumatismos de cadera y muslo, la fractura de cadera ocupa en primer lugar en incidencia con un 90%(5).

En los Estados Unidos se calcula que entre 300 000 y 500 000 personas sufren este tipo de fracturas al año(11) y aunque el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en ese país, el turismo médico hacia Costa Rica actualmente hace suponer que los terapeutas deben estar preparados para rehabilitar pacientes extranjeros que hayan sufrido este problema.

Causas
Las caídas(4) y la osteoporosis(4,5) son la causa más frecuente de las fracturas de cadera, y estos eventos generalmente son de etiología multifactorial (sociales, físicas, medicamentos, etc)4. Prácticamente, todos los cambios secundarios a la edad(4) tienen relación con las caídas y por consiguiente con las fracturas de cadera, entre ellos se pueden citar(4):

  • Osteporosis y osteoartrosis
  • Rigidez y/o reducción del control muscular
  • Marcha inestable
  • Alteracion de los reflejos postural
  • Alteraciones cardiovasculares (infarto, disfución de marcapasos, de los barroreceptores)
  • Alteraciones auditivas y visuales
  • Alteraciones neurológicas (avc, mielopatías, propiocepción alterada, cuadros confusionales, alteraciones cognitivas)
  • Hipoglicemias, anemias, sincopes

La artrosis de cadera se caracteriza por dolor, edema, impotencia funcional y erosión del cartílago articular. Es causa común de discapacidad(6).

Es importante mencionar que las caídas bruscas, incluso sobre las nalgas, pueden provocar lesiones como fracturas de los ramos del pubis, lesión del acetábulo o cartílago o incluso la perforación del acetábulo por la cabeza del fémur(6).



Articulación de la Cadera con Artritis
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Aunque las caídas son la causa más frecuente de las fracturas de cadera, no se debe asumir que todas las caídas siempre resultan en este tipo de lesiones. Incluso se calcula que solo un 3% al 5% de las caídas terminan en fracturas(4).

  • Entre los factores exógenos o ambientales se incluyen(5):
  • Superficies resbalosas o desiguales
  • Obstáculos como alfombras arrugadas, escalones o mascotas
  • Falta de iluminación y barandas

Síntomas y signos

Generalmente posterior a una caída donde ocurre una fractura de cadera aparecen los siguientes signos y síntomas:

  • Dolor súbito en la región inguinal y sobre el trocánter mayor(5,8) y que en algunos casos irradia a la rodilla(8)
  • Impotencia funcional para mover la cadera(5)
  • Deformidad con acortamiento(5,8)
  • Rotación externa de la extremidad(5)
  • Debilidad en los músculos de la cadera(8)

Paciente con fractura de cadera
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Clasificación

Las fracturas de cadera se clasifican su localización anatómica(4,5) y su severidad(5). Las consideraciones básicas son si la fractura se encuentra en las áreas intracapsular, extracapsular(5) o acetabular(3,4,5).

Las fracturas intracapsulares, también llamadas fracturas del cuello femoral(5,11), son las más comúnmente observadas en las personas mayores a los 65 años(11). Se localizan a nivel de la cabeza y cuello del fémur y cuando están desplazadas afectan la irrigación de la cabeza femoral(3,5) por lo que pueden producir necrosis avascular(3,5).


Tipos de Fracturas
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Este tipo de fracturas a su vez se subdividen utilizando la clasificación de Garden5, en donde las fracturas no desplazadas pueden ser tipo I y II, asociadas con un mejor pronóstico en cuanto a consolidación e incidencia de necrosis(5). Las fracturas desplazadas pueden ser tipo III y IV, con un pronóstico más reservado(5).



Rayos X con fractura de cadera
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Las fracturas extracapsulares son aquellas que se encuentran localizadas en las regiones intertrocantéricas y subtrocantéricas(3,4,5). Las primeras están comprendidas entre el trocánter mayor y el menor y son el resultado de traumas de baja energía en huesos con osteoporosis(5). Están asociados con una mortalidad más alta(5). Desde el punto de vista práctico se clasifican en estables e inestables, según los criterios de Evans/Jensen(5), los cuales ayudan a determinar el tratamiento y pronóstico(5).

Las fracturas subtrocantéricas se localizan entre el borde inferior del trocánter menor y la unión entre el tercio proximal y el tercio medio del fémur(5). Estas lesiones son más frecuentes en personas jóvenes y resultan de traumas de alta densidad(5).

Las fracturas acetabulares, como su nombre lo indica, ocurren en el hueso coxal a nivel del acetábulo4 y pueden ser particularmente peligrosas cuando afectan órganos internos a la región pélvica(6).


Rayos X con fractura del acetábulo izquierdo
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Tratamientos
El objetivo principal del tratamiento es reducir el dolor y aumentar el rango de movimientos(11). En la mayoría de las fracturas de cadera el tratamiento debe ser quirúrgico, sin embargo, en algunos pacientes es contraindicado por su condición médica(4), por lo que más bien se aplica un tratamiento no quirúrgico.

Tratamiento No Quirúrgico

Dicho tratamiento consiste en reposo en cama por varios meses y en algunas ocasiones tracción(4). En este caso se observan complicaciones propias de mantener un paciente en la misma posición por un período prolongado de tiempo (por ejemplo las úlceras por decúbito y la disfunción respiratoria(4). Existe también existe el riesgo de consolidación inadecuada, lo cual disminuye las expectativas de curación(4).

Tratamiento Quirúrgico

En fracturas no desplazadas se utilizan clavos o tornillos(4), mientras que en las fracturas desplazadas o donde existe artritis grave(4), se utiliza uno de los siguientes métodos.

  • Hemiartroplastía: reemplazo de la cabeza del fémur o del acetábulo, pero no ambos(8,11).
  • Artroplastía Total de Cadera: reemplazo de la cabeza del fémur y del acetábulo(8,11,12).
Estos procedimientos existen desde los años 60’s8 y aunque el principio general es el mismo, los materiales, técnicas de anestesia, el procedimiento quirúrgico y los cuidados de enfermería han mejorado considerablemente(8). Son especialmente recomendados para pacientes con desgaste del cartílago (artrosis) de la articulación(8).

La prótesis del acetábulo usualmente es de polietileno mientras que la femoral es de cobalto-cromo, titanio o acero inoxidable(8,11). Ambas están diseñadas para soportar altos niveles de estrés(11). Las prótesis se fijan a las porciones sanas del hueso utilizando cemento acrílico y tornillos(11).

Durante el procedimiento, los extremos de los huesos dañados se resecan y se introducen en su lugar las prótesis de metal, cerámica o plasticos(11). Los pasos generales se mencionan a continuación(11):
  1. La cabeza del fémur se extirpa y se talla para encajar la prótesis
  2. El acetábulo se moldea para que acepte la nueva cavidad
  3. Se coloca el soporte metálico sobre el acetábulo, denominado copa acetabular8
  4. Se inserta la prótesis en el lugar donde estaba la cabeza del fémur

Diagrama de Reemplazo de Cadera
http://medicalimages.allrefer.com/

Complicaciones y pronóstico
Las complicaciones potenciales de las artroplastias están asociadas con las condiciones postoperatorias y los factores de riesgo asociados(4,8,11). Las principales complicaciones son:

  • Infecciones(4,5)
  • Pérdida de capacidad funcional(5)
  • Trombosis venosa4,5 o tromboembolismo pulmonar(5)
  • Retención o incontinencia urinaria o fecal(5)
  • Luxación de los componentes de la prótesis(4)
  • Lesiones nerviosas(4)
  • Dolor
  • Depresión
  • Anemia
  • Descompensación de las enfermedades crónicas(5)

El pronóstico es similar a la decisión del método terapéutico, depende de la localización de la fractura(4). Se calcula una mortalidad del 12% al 41% en los seis meses posteriores(3,4), según los factores de riesgo asociados. Las causas de muerte se relacionan con neumonías, desequilibrios hidroelectrolíticos, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardiaca y tromboembolismo pulmonar(4).

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo están relacionados con las causas de las caídas. Los principales factores de riesgo identificados en el estudio de López et all del 2007 se resumen a continuación(5):

  • Edad avanzada: Mujeres post-menopáusicas y hombres mayores a los 75 años(5)
  • Sexo femenino: Más frecuentes en mujeres debido a la disposición anatómica y patrón hormonal3,5 aparte que son más propensas a la osteoporosis(5)
  • Raza Blanca: Menos comunes en personas de color(5)
  • Osteoporosis: Disminución de la densidad ósea(3,5)
  • Síndrome de caídas: Causados por superficies resbalosas o desiguales, obstáculos, falta de iluminación, etc(5)
  • Sedentarismo: Característico de personas de edad avanzada con movilidad limitada(5)
  • Pérdida de masa muscular: Provoca trastornos de la marcha y problemas de postura(5)
  • Déficit visual: Considerado también un factor de riesgo en las caídas(5)
  • Marcha inestable: Por pérdida de masa muscular o trastornos neurológicos(5)
  • Trastornos alimenticios: Obesidad*, desnutrición, abuso del alcohol(5)
  • Afecciones ortopédicas en miembros inferiores: Artrosis de Cadera (Coxoartrosis), artrosis de rodilla (gonartrosis), deformidades del primer ortejo (hallux valgus)
(*) Algunos autores no consideran la obesidad como un factor de riesgo porque usualmente las partes blandas actúan como mecanismo de amortiguación en una caída(3).
Prevención
La prevención de las fracturas de cadera conlleva a tratar en la medida de lo posible los factores de riesgo5. Algunas de las recomendaciones básicas son(3,5):

  • Diagnóstico temprano y tratamiento de osteoporosis
  • Tratamiento de problemas visuales
  • Medidas de seguridad para evitar caídas (iluminación correcta, barras de seguridad, etc)
  • Ejercicio físico para mejorar equilibrio y marcha
  • Dieta adecuada

Cuidados del Paciente
Los cuidados pre y postoperatorios de un paciente con artroplastia de cadera pueden variar de una institución a otra. A modo de ilustración, se presentan algunas recomendaciones utilizadas por el Hospital General Universitario de Valencia(10). Aunque muchos de esos cuidados son realizados por el personal de enfermería, siempre es importante que cualquier profesional en salud relacionado con el paciente conozca el protocolo básico.

Los cuidados recomendados durante el ingreso y preparación quirúrgica son:

  • Manejo ambiental y de confort
  • Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
  • Administración de los medicamentos.
  • Asesoramiento/educación respecto a la cirugía

Los cuidados recomendados en el periodo postoperatorio se dividen en inmediatos, primer día, segundo día y tercer día. Los más importantes se mencionan a continuación:
  • Ayuda autocuidados (baño, higiene, alimentación, etc)
  • Cambio de posición
  • Enseñanza ejercicios/actividades prescritos
  • Cuidados postanestesia
  • Manejo del Dolor
  • Monitorización de signos vitales
  • Cuidados del embolismo periférico
  • Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
  • Administración de analgésicos
  • Cuidados del sitio de la incisión
  • Cuidados catéter urinario
  • Control de hemorragias
  • Apoyo a cuidador principal
Cuidados en la casa
Los cuidados postoperatorios en la casa son importantes pues permiten acelerar la recuperación completa del paciente y su rehabilitación. Algunas de las recomendaciones sugeridas por el Centro Médico de la Universidad Mississippi son las siguientes(12):

  • Sentarse en una silla con brazos para ayudar a levantarse y hacerlo siempre con la pierna afectada delante de la pierna no afectada.
  • Sentarse con los pies separados por lo menos 6 pulgadas.
  • La pierna afectada siempre debe mirar al frente
  • Hacer los ejercicios de terapia física pero deben descontinuarse si se experimenta dolor agudo
  • Si las piernas se inflaman al caminar, acostarse con los pies elevados
  • Usar barandas en las escaleras y no subirlas hasta que el doctor lo indique
  • Usar zapatos de tacón bajo
  • Colocar una almohada entre las piernas cuando duerma de lado y sobre el lado no operado
  • Usar medias de soporte y quitárselas al menos dos veces al día por 30 minutos.
  • Si se viaja en automóvil, hacer paradas cada hora para salir y caminar un poco para aumentar el flujo de sangre a las piernas.
Algunas de las actividades que no están recomendadas son las siguientes(12):

  • No permanecer sentado con las piernas cruzadas
  • No caminar en pisos mojados o encerados
  • No inclinarse hacia adelante o de lado para recoger objetos
  • No sentarse en sillas o sofás muy bajos
  • No tomar baños en tina
  • No frotar la herida quirúrgica
  • No levantar objetos de más de 5 libras
  • No manejar automóvil, tener relaciones sexuales o practicar un deporte hasta que el doctor lo indique
  • Antes de cualquier extracción o cirugía de los dientes, indicar al dentista sobre la operación de la cadera
Algunos de los síntomas y signos de alarma luego de la cirugía(12):

  • Dolor, inflamación o enrojecimiento en la pantorrilla de cualquier pierna
  • Enrojecimiento, calor o drenaje de la herida quirúrgica
  • Fiebre o escalofrío
  • Dolor severo en la cadera que no mejora con la medicación
  • Dolor agudo y repentino en la cadera que se acompaña por un sonido “popping”
  • Acortamiento de la pierna y desviación del pie hacia afuera
  • Tos productiva y salida de flemas amarillas o verdes
  • Dificultad para respirar
  • Dolor o ardor al orinar acompañado de dolor de espalda
Conclusiones

En todo tratamiento médico, la educación del paciente es primordial. Todo profesional en salud debe tener conocimientos generales de las patologías y sus tratamientos más comunes. Las fracturas de cadera son problemas cuya incidencia va en incremento a nivel mundial y por eso es imprescindible obtener toda la información posible, incluyendo obviamente los cuidados mínimos de enfermería.

El personal de enfermería posee el conocimiento y entrenamiento profesional para tratar a los pacientes pre y post-operatorios. Aunque el terapeuta físico no interviene directamente en algunos de los procesos (por ejemplo, el procedimiento quirúrgico), sí forma parte de un equipo multidisciplinario que tiene como objetivo cuidar y rehabilitar al paciente. Todo conocimiento adquirido ayuda en la comunicación con otros miembros del equipo y siempre va en beneficio del paciente.

El turismo médico en Costa Rica está incrementando y con ello la necesidad de terapeutas físicos con conocimientos del cuidado general de pacientes. Dado que las artroplastias de cadera también va en aumento, los estudiantes de esta carrera deben prepararse para atender pacientes que vienen de otros países.

Es importante destacar que en todo momento el personal de salud debe ser capaz de anticipar, predecir y graduar los riesgos(3), así como entender que la educación sanitaria es uno de los elementos clave para el manejo de pacientes con este tipo de cirugías(3).

Trabajo Original

Esta investigación fue parte del Curso de Enfermería en Rehabilitación, Universidad Americana.

Disposible en linea:
http://www.bluejaygallery.com/download/FracturasCadera.pdf


Referencias Bibliográficas
(1) Baptist Hospital. 2009. Atención para el Reemplazo Total de la Cadera en la Unidad Ortopédica. Baptist Health South Florida. Estados Unidos.
(2) Beita Ruiz, Anais. 2009. Recomendaciones para Pacientes con Cirugía de Reemplazo de Cadera por Artrosis. Tienda eFisioterapia.net. España.
(3) Campos, F. Girbes, I. Canto, M. González, E. 2005. Fractura de Cadera: un problema que previsiblemente aumentará en los próximos años. Enfermería Integral. España.
(4) Carvajal Montoya, Alvaro. 2007. Las Caídas y Fracturas de Cadera en el Adulto Mayor. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. LXIV 199-202. Costa Rica
(5) López, Giorjanela. Chacón, Kennedy. Rivera, Alvaro. 2007. Incidencia de Fractura de Cadera en Costa Rica. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. LXIV 125-132. Costa Rica
(6) Moore, Keith. Dalley, Arthur. 2003. Anatomía con Orientación Clínica. 4ª Edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina.
(7) Riquelme, Raúl. Candia, Rodrigo. Riquelme, Roberto. Santana, Pablo. Montoya, Víctor. 2008. Artroplastía Total de Cadera en Artrosis Severa. Hospital Hernán Henriquez Aravena. Chile.
(8) Sanchez, Alfredo. 2002. Reemplazo Total de Cadera. Carta de la Salud. Fundación Clínica del Valle del Lili. Número 70. Colombia.
(9) Silva, Carlos. Alvarado, Constanza. Llinás, Adolfo. Navas, Jose. Rodriguez, Hugo. Cadena, Eusebio. Carrillo, Germán. Zayed, Gamal. 2006. Reemplazo Total de Cadera Convencional Frente a Mini-incision. Fundación Santa Fe de Bogotá. Colombia.
(10) Ten Gil, A. Campos Adrián, E. Casan Benito, A. Gonzalez Sanchez, E. 2007. Cuidados de enfermería en los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera en el CHGUV. Enfermería Digital. Hospital General Universitario de Valencia. España.
(11) Tortora, Gerald. Derrickson, Bryan. 2006. Principios de Anatomía y Fisiología. 11ª. Edición. Editorial Médica Panamericana. México
(12) Universidad de Missisippi. 2005. Cuidado en Casa para Pacientes con Reemplazo de Cadera. Centro Médico de la Universidad de Missisippi. Estados Unidos

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